Diagnóstico da endometriose

O diagnóstico da endometriose passa, em primeiro lugar, por uma história clínica e pelo exame ginecológico realizados no consultório. Além disso, são necessários exames de imagem como ultrassonografia transvaginal, para mapeamento da endometriose, e ressonância magnética da pelve.

A forma leve da endometriose pode nunca apresentar sintomas e, consequentemente, nunca ser diagnosticada. Não existe uma correlação entre o tamanho da doença e intensidade dos sintomas, assim, pequenos implantes podem dar muitos sintomas e, pelo contrário, grandes lesões podem cursar com poucos sintomas. Contudo, o exame clínico negativo não exclui a possibilidade de endometriose.

O exame de ultrassom com preparo intestinal, assim como a ressonância magnética da pelve com contraste são efetivos na detecção das lesões das formas profunda e ovariana, mas podem não conseguir identificar a endometriose superficial/peritoneal. Por sua vez, a cistoscopia e a colonoscopia fazem parte do arsenal de exames no preparo para a laparoscopia (cirurgia).

A laparoscopia tem grande sensibilidade em identificar e tratar a lesões de endometriose superficial e profunda. A Bonvena é referência no diagnóstico da endometriose em Brasília, porque a conclusão depende da experiência do ginecologista em perguntar, reconhecer e relacionar os sintomas. Essa também é a razão de tantas mulheres demorarem a receber o diagnóstico e precisarem passar por vários médicos até descobrir o problema. Em média, existe uma demora de 7 anos desde o início dos sintomas até o diagnóstico.

Existem três formas de endometriose. Não está muito claro se são progressivas ou independentes. Atualmente, as investigações apontam que elas tenham origens diferentes. São elas:

Endometriose peritoneal:

Implantes superficiais de glândulas ou estroma endometrial, em diferentes partes da cavidade pélvica/abdominal (no diafragma, por exemplo). O tratamento é a ressecção cirúrgica.

Endometriose ovariana:

São os cistos com conteúdo hemático, chamados de endometriomas, de fácil diagnóstico por ultrassonografia ou ressonância. Considerados um marcador da endometriose profunda. O tratamento seria a retirada do cisto incluindo a cápsula (cistectomia), para evitar as recidivas.

Entretanto, sempre haverá retirada de parte do parênquima ovariano normal, levando a diminuição da reserva ovariana, por isso, a decisão de operar o endometrioma tem que levar em conta, sintomas, idade da paciente, reserva ovariana, cirurgias prévias, desejo de gravidez e alguns sinais de imagem que sugiram malignidade, pois o endometrioma está relacionado ao carcinoma de células claras.

Endometriose profunda:

Conceito de anatomia patológica, quando o implante ultrapassa 5 mm a partir do peritônio. Na prática, ao se realizar o toque vaginal, encontramos nódulos dolorosos retrouterinos e paracervicais, que levam a dor na relação sexual. Muitas vezes, são indícios de comprometimento intestinal (retossigmoide).

O diagnóstico é auxiliado com ultrassonografia endovaginal com preparo intestinal ou ressonância nuclear magnética da pelve, com contraste. Os exames permitem fazer o mapeamento pélvico e mostrar o grau de comprometimento, traçar estratégias de tratamento, principalmente, quando há comprometimento intestinal, onde se complementa o estudo com retosigmoidoscopia – decidindo assim se haverá nodulectomia ou ressecção de um segmento da alça. Outras vezes, podemos encontrar nódulos na bexiga ou implantes comprometendo os ureteres, que requerem ressecção dos mesmos. Assim, a cirurgia exige uma equipe multidisciplinar, incluindo proctologista e urologista, como a da Bonvena, centro de referência em endometriose em Brasília.

Existem implantes em outras localizações, como por exemplo, o endometrioma de parede abdominal relacionado a cesariana prévia, histerectomia ou miomectomia. Nódulos abaixo da cicatriz cirúrgica, dolorosos, mais evidentes no período menstrual cujo tratamento é cirúrgico (remoção dos mesmos).

Tratamento cirúrgico da endometriose

A cirurgia é uma indicação em grande parte dos casos de endometriose, para retirada das áreas afetadas. O tratamento cirúrgico da endometriose em Brasília pode ser realizado por laparoscopia, o procedimento “padrão ouro”, ou por laparotomia. O importante é a remoção da doença para aliviar os sintomas apresentados pela paciente.

A abordagem cirúrgica deve ser realizada nas seguintes situações:

• Falha da terapêutica hormonal para alívio da dor;
• Situações de intolerância e de contraindicações ao uso destas drogas;
• Casos graves, muito sintomáticos, sem desejo de gravidez futura que querem uma alternativa ao uso de medicação por longo tempo;
• Estenose intestinal associada a sintomas de semi-obstrução do trânsito intestinal;
• Presença de massa pélvica de natureza incerta;
• Lesão de íleo terminal e de apêndice cecal;
• Evidência de obstrução das vias urinárias.

É importante ressaltar que a cirurgia deve ter o compromisso de promover a fertilidade e não comprometê-la ou agravá-la. Dessa forma, deve-se ter cuidado especial com os ovários evitando-se cirurgias repetidas que podem comprometer a reserva folicular, além de prevenir ou minimizar aderências. As condutas operatórias devem ser individualizadas, ponderando-se idade e adequando-as aos recursos exequíveis. O uso pré ou pós-operatório do tratamento medicamentoso não traz quaisquer benefícios para o tratamento da infertilidade em pacientes assintomáticas.

O uso de indução da ovulação com inseminação intrauterina é uma opção em mulheres jovens com anatomia pélvica normal e ausência de fator masculino grave. O tratamento deve ser oferecido por curto período (3-6 ciclos).

A Fertilização in-vitro (FIV) remove gametas e embriões do ambiente peritoneal hostil e constitui opção em casos de distorção da anatomia pélvica, se tratamentos anteriores falharam ou se houver outros fatores de infertilidade associados, mas apresenta custo elevado. Aparentemente, nem o estágio da doença, nem a presença de endometrioma influenciam os resultados. A realização de ciclos repetidos de FIV também não parece influenciar a progressão da doença.

Em suma, a melhor opção terapêutica para mulheres inférteis com endometriose deve levar em consideração:

1. Idade da mulher;
2. Presença de outros fatores de infertilidade;
3. Custos;
4. Risco-benefício.

A decisão terapêutica deve ser individualizada e compartilhada com a paciente. Ela deve ser bem esclarecida sobre os benefícios e os riscos potenciais, inclusive quantitativos, assim como sobre os custos dos tratamentos, sejam cirúrgicos, sejam dos programas de fertilização assistida, para então poder opinar conforme sua realidade e projeto de vida. (Febrasgo)

Por causa do impacto da doença na qualidade de vida, ainda é interessante aliar ao tratamento médico fisioterapia, atividade física, acupuntura, nutrição e acompanhamento psicológico, em uma abordagem multidisciplinar.

Tratamento da endometriose associado à infertilidade

Existe grande associação entre endometriose e infertilidade, alguns estudos mostram que entre 25 a 50% das mulheres inférteis são portadoras de endometriose, e que 30 a 50% das mulheres com endometriose apresentam infertilidade. A abordagem da paciente com endometriose e infertilidade é controversa, uma vez que muitas condutas não foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados, o que reduz o nível de evidência para as recomendações. Portanto, devem ser considerados o quadro clínico da paciente, sua idade, sintomas, tempo de infertilidade e presença de outros fatores de infertilidade.

O tratamento medicamentoso hormonal para supressão ovariana em pacientes com infertilidade e endometriose não deve ser prescrito, pois não existe evidência científica de qualquer benefício no tocante à melhora da fertilidade. A única medicação que pode auxiliar na melhora das taxas de gestação são os análogos de GnRH, quando utilizados por até 3 meses, porém especificamente antes da fertilização in vitro (FIV).

Uma alternativa para essas pacientes é o tratamento cirúrgico da endometriose para melhora da fertilidade. Nas pacientes comendometriose estádio peritoneal é recomendado realizar exérese dos focos. Quanto às pacientes com endometriose profunda não existe consenso se é indicada abordagem cirúrgica apenas para tratamento da infertilidade. Alguns trabalhos indicam melhora das taxas de sucesso da FIV quando precedida pela cirurgia.

Em pacientes com endometrioma ovariano, o procedimento cirúrgico deve ser indicado nos endometriomas volumosos ou com dúvida, para comprovação histológica, controle da dor ou para facilitar o acesso aos folículos no momento da captação oocitária. Nos casos em que a cirurgia for indicada é preferível realizar a exérese da cápsula do cisto ao invés de drenagem e eletrocoagulação da parede do cisto, para evitar recidivas. (Endometriose, Protocolos Febrasgo, 2018.)

Quando existe alteração da anatomia pélvica e obstrução das trompas, fica claro que a indicação da fertilização in-vitro se faz necessária. No entanto, pacientes sem alterações maiores da anatomia pélvica também possuem piores resultados no desenvolvimento oocitário, embriogênese e implantação embrionária. Estudos demonstraram alterações, em diversos níveis, no ambiente reprodutivo em pacientes com endometriose: função peritoneal, resposta imunológica, disfunções hormonais e ovulatórias.

Estudos com fertilização in-vitro têm demonstrado diminuição da reserva ovariana, menor quantidade de oócitos recuperados, diminuição da qualidade embrionária, diminuição da implantação embrionária com diminuição da receptividade endometrial. Alguns estudos demonstraram aumento de autoanticorpos endometriais em pacientes com endometriose, alterando a receptividade endometrial e comprovaram o aumento de mediadores da resposta inflamatória-imunológica, assim como de macrófagos ativados no fluido peritoneal de pacientes com infertilidade e endometriose.

A endometriose parece estar associada com insuficiência de fase lútea, alteração na secreção de prolactina e alteração de fase folicular, contribuindo para distúrbios na ovulação. (Manual de endometriose Febrasgo, 2015)

Tratamento clínico da endometriose

O tratamento da endometriose deve ser personalizado, o que significa que ele precisa atender às expectativas e necessidades de cada mulher, de acordo com seu momento de vida.

O tratamento clínico — oferecido pela Bonvena em Brasília — é baseado no fato que a endometriose é causada por um tecido que responde a hormônios. Ele é utilizado, na maioria das vezes, para o controle da dor, ou seja, no tratamento de um dos sintomas. Mas raramente é efetivo para a correção do problema.

O tratamento pode incluir administração de hormônios, medicamentos para suprimir a função dos ovários, anti-inflamatórios e analgésicos. A lista é grande, análogos do GnRH, Danazol, progestágenos como desogestrel ou dienogest, DIU medicado com levonorgestrel e, mais recentemente, os antagonistas do GnRH, como o enagolix. Os contraceptivos orais que impedem a formação e descamação do endométrio, são, provavelmente, a melhor linha de tratamento conservador.

Vale lembrar que o tratamento hormonal alivia os sintomas, mas, não evita a progressão da doença, e a paciente, então, tem que ser avaliada periodicamente.

Tratamento multidisciplinar da endometriose profunda infiltrativa

O acompanhamento da endometriose deve ser feito com uma equipe multidisciplinar, além do cirurgião ginecologista com amplo conhecimento da anatomia pélvica e retroperitoneal, para minimizar os danos, preservando estruturas nobres como nervos, ureteres, intestino, dentre outros, fazem parte da equipe o proctologista e urologista.

Em alguns casos, mesmo com todos os cuidados, persistem sintomas como dor pélvica, dispareunia e depressão. Nestes, pode ser necessário o acompanhamento com outras especialidades como fisioterapia, especialista em sexualidade, psicologia, acupuntura, especialista em dor e nutricionista.
A BONVENA conta com equipe multidisciplinar experiente para apoiar a paciente em todos os momentos do tratamento.

Perguntas frequentes